Le Formulaire

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Perron d'Or féminin
Perron d'Or masculin
Perron d'Or Collectif féminin
Perron d'Or Collectif masculin
Mérite Sportif Espoir féminin
Mérite Sportif Espoir masculin
Mérite Sportif adapté
Mérite Sportif de l'action sportive


Informations concernant le ou la candidat(e)


Nom et prénom du sportif (m/f) :
Dénomination du club dans lequel le ou la candidat(e) est affilié(e) :
Discipline sportive :
Date de naissance :
Adresse complète (domicile) :
Téléphone ou GSM :
Email :

Descriptif des performances réalisées en 2017 :

Les visuels que vous pouvez nous faire parvenir sont, par exemple, des copies d'articles de presse, des photos ou des vidéos du ou de la candidat(e)

Vous pouvez aussi nous les faire parvenir à l'adresse suivante : pierreforlin@liegesport.be

Nous envoyer un visuel :
Nous envoyer un second visuel :
Nous envoyer un troisième visuel :


Informations sur le club auquel est affilié le ou la candidat(e)



Nom complet du club :

Personne de contact :
Adresse complète ou siège social du club :
Téléphone ou Gsm du club ou du responsable :
Email du club ou du responsable :
Site internet du club :


Commentaires personnels afin de préparer le texte de présentation au jury :

Informations concernant le collectif féminin ou masculin duquel vous présentez la candidature



Nom complet du club :
Discipline sportive :
Personne de contact :
Adresse complète ou siège social du club :
Téléphone ou Gsm du club ou du responsable :
Email du club ou du responsable :
Site internet du club :

Descriptif des performances réalisées en 2017 :


Commentaires personnels afin de préparer le texte de présentation au jury :


Les visuels que vous pouvez nous faire parvenir sont, par exemple, des copies d'articles de presse, des photos ou des vidéos en rapport avec le club sportif

Vous pouvez aussi nous les faire parvenir à l'adresse suivante : pierreforlin@liegesport.be

Nous envoyer un visuel :
Nous envoyer un deuxième visuel :
Nous envoyer un troisième visuel :

Vos coordonnées si vous n'êtes pas le ou la candidat(e)

Vos nom et prénom :
Votre téléphone :
Votre Email :